Paciente Crítico
El paciente crítico es un mundo complejo. Las alteraciones clínicas vienen acompañadas de otras de carácter metabólico.
En este camino, la nutrición clínica es parte integral del tratamiento, transformándose en una pieza clave en los outcomes del paciente: menor estadía hospitalaria, menos días de ventilación mecánica y tasas inferiores de infecciones nosocomiales. Asimismo, este ámbito contribuye a que, al salir de la unidad crítica, el paciente se encuentre en mejores condiciones que facilitan una recuperación adecuada.
El objetivo de la terapia nutricional es mantener o mejorar el estado nutricional; evitar y tratar la malnutrición al sustentar el tejido corporal; activar las reservas de proteínas plasmáticas, y prevenir la deficiencia de macro y micronutrientes.
El aporte nutricional puede realizarse por vía oral (suplementos nutricionales orales), a través de una sonda digestiva (nutrición enteral), o por medio de un catéter intravenoso que se inserta directamente en las venas (nutrición parenteral), en los casos en que no puede usarse el aparato digestivo
El tipo de terapia nutricional depende en gran medida del estado de los pacientes, de su enfermedad y sus necesidades. Por ejemplo, los requerimientos nutricionales de pacientes tras cirugía, no son iguales a los de pacientes en UCI y, asimismo, son diferentes a los de pacientes sometidos a un tratamiento anticanceroso o a diálisis crónica.
Estudios clínicos
Diagnóstico de malnutrición
Terapia nutricional para pacientes de cuidados intensivos
La nutrición de pacientes en unidades críticas sigue siendo un reto debido a la diversidad de necesidades individuales en un grupo heterogéneo de pacientes con complejas enfermedades subyacentes. La alimentación vía enteral ha demostrado ser efectiva en estos casos, aunque a menudo existan limitaciones en cuanto al uso seguro de esta vía.
En estos contextos, es particularmente importante que los pacientes reciban cantidades adecuadas de energía y nutrientes para asegurar su recuperación. El uso de la nutrición parenteral está indicada para complementar la nutrición enteral, en caso de que esta no cubra totalmente las necesidades nutricionales del paciente, o como nutrición única en el caso de que la nutrición enteral esté contraindicada o sea imposible de llevar a cabo.
Prescripción
Según las características del paciente y la evaluación de sus necesidades, el profesional de la salud decide la pauta y el aporte nutricional adecuado, teniendo en cuenta la disponibilidad de servicios del hospital. Si se requiere nutrición parenteral, la adición de ácidos grasos omega-3 de aceite de pescado como el ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) a las emulsiones lipídicas, tiene efectos demostrados sobre las membranas celulares y los procesos inflamatorios. Sin lugar a duda, este enriquecimiento de la nutrición permite reducir la estancia en el hospital de aquellos pacientes con enfermedades críticas.
Diagnóstico de malnutrición
Según la definición de la ESPEN de 2015, los pacientes que sufren de malnutrición corresponden a aquellos con un IMC menor a 18,5 kg/m2 o que sufren una pérdida de peso involuntaria mayor a 5 % en los últimos tres meses.
Herramientas de Screening
Numerosos estudios sugieren el uso de una herramienta para evaluar la desnutrición en UCI, sin embargo, los cambios de peso son difíciles de evaluar en este escenario, debido a la administración de fluidos y al rápido desgaste de los tejidos magros. Por lo tanto, el peso y el IMC no reflejan con precisión la desnutrición.
Asimismo, más preocupante que el IMC, que puede ser normal a pesar de la desnutrición, es la pérdida de masa corporal magra. Por eso, es de suma importancia, detectar la pérdida de músculo y la sarcopenia.
En los pacientes obesos, la sarcopenia es frecuente y constituye una condición de malnutrición. Cuanto mayor sea la pérdida de peso o la disminución de la masa muscular, más grave será la malnutrición.
Se ha sugerido el concepto de fragilidad asociada a la enfermedad crítica: la fragilidad está fuertemente correlacionada con la edad y el estado de discapacidad, así como con la carga de enfermedades comórbidas.
Entre los pacientes críticos, tanto la disminución de la masa muscular, la fuerza y la resistencia como la movilidad, hacen que estos pacientes sean muy similares al paciente geriátrico típicamente frágil. El diagnóstico de desnutrición se sugiere mediante observaciones clínicas o exámenes complementarios.
Herramientas de laboratorio: La inflamación suele asociarse a la proteína C reactiva (PCR) elevada y una hipoalbuminemia. La albúmina y los niveles aislados de prealbúmina no son marcadores positivos del estado nutricional, ya que los valores bajos son una respuesta a la inflamación (proteínas de fase aguda negativas). La albúmina es un marcador de la gravedad de la enfermedad y refleja el estado inflamatorio.
Para evaluar la desnutrición en UCI, se debe realizar una evaluación clínica general del paciente, la cual puede incluir anamnesis; el informe de la pérdida de peso involuntaria o la disminución del rendimiento físico antes del ingreso en la UCI; la exploración física, y la evaluación general de la composición corporal, la masa y fuerza muscular
Dentro de las herramientas de screening encontramos:
- La evaluación global subjetiva (AGS): incluye la historia del paciente y la exploración física
- La mini evaluación nutricional (MNA): dedicada principalmente a los pacientes ancianos y su versión corta, la MNA -SF
- El cribado de riesgo nutricional (NRS) 2002: puntuación basada en la pérdida de peso, el IMC, la disminución de la ingesta de alimentos y la gravedad de la enfermedad
En un grupo de 260 pacientes ancianos de UCI, tras comparar estas herramientas de screening, detectaron que la MNA-SF tuvo la mayor especificidad, mientras que el NRS 2002 tuvo la mayor sensibilidad, y la SGA fue el gold standard. La validez de la NRS 2002 en UCI, aun está pendiente y hasta ahora no se ha validado ninguna puntuación nutricional específica para la UCI. Las herramientas de cribado nutricional existentes NRS 2002 y la puntuación de la herramienta de cribado universal de la malnutrición (MUST), no han sido diseñadas específicamente para pacientes críticos.
Recientemente, se propuso NUTRIC, una nueva herramienta de evaluación del riesgo, basada en la edad, la gravedad de la enfermedad reflejada por las puntuaciones APACHE II y Fallo Orgánico Secuencial (SOFA), las comorbilidades, los días de hospitalización en la UCI y la inclusión, o no, de la inflamación evaluada por el nivel de interleucina 6. Sin embargo, esta no incluye parámetros nutricionales dentro de su evaluación y, asimismo, cuando se comparó la puntuación con las herramientas tradicionales de cribado, se observó una gran variabilidad.
Entre todas las herramientas de cribado, la NRS 2002 y la MUST tienen el mayor valor predictivo de la mortalidad, y son las más fáciles y rápidas de calcular.
Un estudio reciente evaluó un punto de corte más alto (>5) de la NRS 2002. Sin embargo, debido a la falta de validación prospectiva de su utilidad para la práctica clínica diaria y el manejo de la nutrición, solo se puede conocer la opinión de los expertos.
A la espera de una herramienta de cribado validada, debe considerarse un enfoque pragmático para los pacientes de riesgo, como aquellos que permanecen en la UCI más de dos días; quienes que están sometidos a ventilación mecánica; infectados; los que están subalimentados más de cinco días, y/o los que presentan una enfermedad crónica grave.
